如何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的处置决策。

作家：陈植封图：图虫创意

2026 年 4 月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款贸易健康险新址品的改良宗旨。

行为一家健康险公司居品部业务崇敬东谈主，他参与遐想的这款贸易健康险新址品的一大卖点，是谋略凭据《贸易健康保障蜕变药品目次》，将目次内多款蜕变药纳入理赔畛域。

风控合规部门提倡了不少疑问：能否与药企、病院照管信息系统结束蜕变药使用数据分享，结束药品流、资金流与信息流的尺度化对都；能否与第三方服务机构（PTA）配置一站式理赔直付系统；能否集聚到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保障公司提供空洞化费率订价依据。

但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折询查题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内蜕变药设定理赔价钱时，基于缓解自己赔付压力的琢磨，会向药企提倡一定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都欢喜保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里高价蜕变药"敢承保、赔得起"，从而松开住户的多半私费调养财务压力。

然则，如何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的处置决策。

行为一家大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的贯通存在领路互异。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头霸术，属于一种贸易步履，其作用是让保障公司与药企结束风险共担；也有政府部门牵记部分药企融会过"药品扣头"，将自己研发的蜕变药"塞入"健康险理赔畛域，如斯容易繁殖贸易行贿、账外黝黑（不记入财务账、转入其他财务账）等违章步履，理当从严审慎照管。

"当今咱们挺阴沉的。"吴昊坦言。由于药品扣头短缺一个合规身份，公司风控合规部门已屡次明确提倡保障公司毫不可收取这类扣头，导致这款贸易健康险新址品的风险精算与理赔条件还是两次推倒重来，距离面世还有相等长的距离。

赵全龙直言，在《贸易健康保障蜕变药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内蜕变药纳入理赔畛域，行为健康险居品的一大卖点。但适度咫尺，尚未出现一款健康险居品在国度医保局大数据中心完成登记备案。

"这背后是药品扣头的合规身份迟迟得不到处置，有关健康险居品弥远面对贸易行贿、账外黝黑等风险隐患。"赵全龙说。

药品扣头"合规"争议

本年 4 月底，在一次公司里面会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门有关崇敬东谈主围绕药品扣头的性质认定献技了一场争论。

公司风控合规部门有关崇敬东谈主强调，一朝保障公司"收取"了药品扣头，就容易面对贸易行贿、账外黝黑、违章的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门有关崇敬东谈主也赞誉暗示，药品扣头仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品扣头的定性尚未明确——到底是手续费，照旧健康照管费，抑或冲减赔付，咫尺仍莫得一个明确说法。但在药品扣头的资金性质尚未明确前，公司不可收取药品扣头。

对此，吴昊感到相等憋闷——公司居品部门之是以向药企提倡药品扣头，本意是配置风险共担机制。

吴昊说，居品精算部门通过大数据分析发现，在将目次内蜕变药纳入健康险理赔畛域内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保障公司遇到理赔开销大幅向上预期，进而使得健康险居品承保耗损。因此，他们才情到引入药品扣头，既能松开自己赔付压力，也能通过这种风险分管机制，让更多目次内蜕变药纳入理赔畛域，以此扩大健康险卖点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到近似困扰。围绕药品扣头的合规处理，旧年底以来他与公司风控部门屡次发生争抓。

率先，他向公司风控部门建议将药品扣头行为风险抵偿金，纳入保障公经理赔开销资金池，K体育世界杯中国官网首页径直抵扣保障公司的理赔开销，而不是将它视为一种财务收入。然则，风控部门以有关建议尚未得到监管部门认同为由，远离遴荐。

当年两个月，赵全龙运行酌量国度医保局与保障公司互助备忘录（下称《互助备忘录》）有关条件，但愿能从中找到妥善的处置决策。

记者拿到的《互助备忘录》清晰，在协商扣头价方面，国度医保局将《贸易健康保障蜕变药品目次》动态调整情况实时见知保障公司，关于保障公司向国度医保局登记的"商保居品"，国度医保局支援有关医药企业按协商扣头价向"商保居品"提供药品，并实时见知保障公司商保蜕变药目次中药品价钱扣头调整情况。

浙江省医疗保障酌量会副会长王平洋称，这清晰国度医保局将药品扣头视为一种贸易步履，保障公司与药企不错自行霸术设定药品扣头比例、药品扣头如何给付，以及通过哪些神色给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《互助备忘录》中找到处置药品扣头合规身份的主见。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的合规性担忧也在快速升温。

由于药品扣头的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险教导——监管部门尚未认同在司帐准则里将药品扣头列入"理赔支援抵减"或"风险照管收益"，如果药企返还药品扣头款或赐与药品扣头，就可能面对"贸易行贿"的风险。因此在有关战略尚未豁达前，药企销售部门不可答理保障公司的药品扣头要求。

别具肺肠也碰壁

面对药品扣头的合规身份问题，部分保障公司弃取别具肺肠。

本年 2 月起，吴昊屡次赶赴三家互助病院，死力劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内蜕变药。在健康险新址品面世后，一朝投保患者出现用药状态，保障公司再按扣头价向病院支付有关理赔款。

"举个例子，一款目次内蜕变药阛阓售价为 50 万元，扣头率为 20%，病院先用 40 万元采购这款蜕变药，2026年世界杯官网当病院为投保患者使用这款蜕变药调养时，保障公司就按 40 万元支付有关理赔款。"他说。

关于这种径直且高效的处置神色，吴昊一度抱有较高盼望。

然则，他很快失望了。因为三家互助病院的反应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于 CAR-T 等高价蜕变疗法，病院从患者入院到完成调养，再到开具完好发票，时时需要数周时辰，病院也面对资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱寰宇联动，具体药品扣头都得秘密，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年 3 月，他找到多家大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内蜕变药。在健康险新址品面世后，投保患者只需拿着大夫开具的院外处地契，赶赴商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按有关蜕变药契约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具生动性，但在本色操作方法阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，大夫是否欣喜开具院外药品处方，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，同样面对招架气性。并且保障公司与药店的系统尺度不一，买通药品用度直付系统的难度很大。

本年 4 月起，他频频与第三方服务平台战斗，尝试通过 PTA 垫付模式，找到新的处置决策。

所谓 PTA 垫付模式，主如果 PTA 凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内蜕变药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向 PTA 支付理赔款，与此同期，PTA 以向药企提供患者用药照管、临床疗效数据分析等时刻服务，让药企将扣头金额以患者健康照管服务费的步地，支付给 PTA。

"这种操作模式并不复杂。"吴昊说。假定投保患者在调养时代使用了 50 万元目次内蜕变药，先由 PTA 全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的 80% 药品扣头，向 PTA 支付 40 万元理赔款；此外，药企将 20% 药品扣头款项（10 万元），以患者健康照管服务费步地支付给 PTA。

此举的克己，是保障公司与药企都松了语气——莫得了"药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头"的苦闷。

不外，第三方服务平台却抛出了两个辣手实操问题：一是患者健康照管服务费与药品扣头费相抵，是否存在合规问题——有关缴税合规问题该若那边置；二是药企与 PTA 的这类互助，仍需战略层面的合规界说，幸免药企支付的用度被定性为"药品销售回扣"，堕入新的"贸易行贿"嫌疑。

咫尺，吴昊正与有关部门通常，能否明阐述同 PTA 在风险共担资金照管方法的中介地位，以此构建合隐敝难所，让药企扣头合规地转动为保障公司的赔付对冲金。

场地政府探索

药品扣头的合规身份缺失，同样影响到城市定制型贸易医疗保障（俗称"惠民保"）的理赔及运营。

行为一家第三方健康照管平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保居品遐想服务。

他发现，行为场地政府支援的贸易医疗保障，惠民保在将目次内多款蜕变药纳入理赔畛域时，也会基于松开自己理赔压力，向药企提倡一定比例的药品扣头。然则，由于药品扣头找不到一个合规身份，部分惠民保要么只可全额理赔高价特药，无形间加剧自己理赔服务；要么未将某些高价特药纳入理赔畛域，导致医疗理赔掩盖面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支服务。

本年以来，李玮屡次赶赴多个城市，与当地有关部门、崇敬惠民保运营及理赔的保障公司商讨若那边置药品扣头的合规身份。

他发现，已有场地政府给出一些值得模仿的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企强项目次内蜕变药药品扣头契约，再向国度医保局备案赢得有关扣头比例，最终由当地财政部门径直向医药企业收取药品扣头款，并将有关扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔开销。

此外，也有场地政府通过构建风险共担的神色，将药品扣头融合成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些蜕变药的理赔金额或理赔东谈主数设定上限，向上上限的部分由药企承担。

咫尺，李玮正在与多地政府部门及保障公司霸术，能否让当地惠民保居品对目次内某些蜕变药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来处置药品扣头的合规身份。

"不少场地政府部门对此颇感风趣，但这项作念法能否落地，还得看药企是否欢喜。"李玮说。除了有关操作的合规性评估，药企还有另外的费神——一朝报销比例偏低或免赔额较高，药企会以为我方承担的风险比重较高，在经济效益层面"不合算"。

李玮还发现，尽管场地政府通过不同作念法赐与药品扣头一个合规身份，但多位场地政府部门东谈主士坦言，这个问题若要治本，仍需结束跨部门协同，明确药品扣头行为"风险抵偿金"的合规身份。其中一个行之有用的作念法是多部门发布聚会司帐 / 监管准则，明确药品扣头的风险共担资本抵偿性质，欢喜在司帐准则里将它列入"理赔开销抵减"或"风险照管收益"。

（应受访者要求2026年世界杯官网，吴昊为假名）